银屑病的合并症：银屑病关节炎

介  绍

银屑病是成人和儿童常见的炎症性疾病，在美国有高达3.2%的成年人受影响。受影响的患者经常未被诊断、治疗不足，甚至未得到治疗。

尽管皮肤表现通常是最突出的，并且可能是该疾病的唯一可识别的表现，但是认识到它是一种慢性多系统炎症性疾病对于优化治疗很有必要。银屑病会反复发作，并对生活质量产生负面影响。与银屑病相关的炎性关节炎称为银屑病关节炎(PsA)，在银屑病患者中发病率为30%-33%。

尽管指南已经对PsA进行了回顾，不过美国风湿病学会、国家银屑病基金会治疗指南和美国皮肤病学会指南中对PsA的管理进行了更细节的回顾。指南的这一部分回顾了成人银屑病的许多潜在皮肤外表现。

银屑病关节炎

在相当一部分患者中，银屑病与炎性关节炎（即PsA）有关。此外，银屑病还可伴有附着点炎（肌腱和韧带接入骨内的部位的炎症）和指端炎（手脚小关节的炎症，伴有关节周围肿胀）。

如果未经充分治疗，PsA会导致严重的病变。因此，对患者和皮肤科医生进行适当教育，了解PsA的症状和体征以及耽误诊断和治疗的潜在后果，对于改善患者的健康状况和防止永久性关节破坏是非常必要的。

此外，PsA与临床和亚临床糖尿病和心血管疾病的风险增加相关。在2011年美国皮肤病学会银屑病指南、美国风湿病学会和国家银屑病基金会治疗指南中对PsA的主题有详细回顾。

PsA可能有多种表现。许多患者的外周关节（如手和脚的小关节、膝盖、手腕和肘部）有炎性关节炎，在某些情况下可能类似于类风湿性关节炎。其他患者有脊柱的炎性关节炎，类似于强直性脊柱炎。

在每次就诊时，对银屑病患者进行PsA筛查至关重要。在绝大多数成年患者中，皮肤病先于关节炎发作，通常提前数年。在三级风湿病学中心评估的患者中，50%的患者未控制的关节炎会导致关节损伤的放射学改变。因此，积极的PsA筛选方法势在必行。

已经开发出了几种筛查工具来用于银屑病患者。用于评估的数据各不相同。其中包括银屑病流行病学筛查工具、多伦多银屑病关节炎筛查、银屑病关节炎筛查和评估以及银屑病患者早期关节炎问卷等等。

一些研究人员已经对这些工具进行了研究，结果表明相当可靠和有效。然而，在与最初针对性开发的人群不同的群体中进行测试时，这些筛选工具往往表现不佳。

因此，它们在常规临床应用中的有效性仍有争议。由于炎症性关节炎的筛查和早期检测对于改善患者生活质量和降低发病率至关重要，所以提供者可以考虑使用选择范围内的正式筛查工具。

识别PsA所致的炎性关节痛，并将其与其他原因，如骨关节炎和慢性关节炎综合征（如纤维肌痛）导致的炎性关节痛区分开来，可能并不容易。

根据医生的时间、经验和兴趣，如果查体时存在炎症迹象（如关节肿胀、发红、除触痛外还有皮温升高），有时有助于确定炎性关节炎和附着点炎。

提示全身性炎症反应的实验室指标（如红细胞沉降率、C反应蛋白）在某些PsA患者中会升高，但这些指标对PsA既不敏感也不特异。

由于PsA是典型的血清阴性关节炎之一，类风湿因子或环瓜氨酸肽抗体检测通常为阴性。受累关节的影像学（如x线平片）可以提供一些信息（如显示侵蚀或其他与PsA一致的变化、骨肥大与骨关节炎一致），但它们也可能没有异常。关节内或关节周围出现体征或症状就应该进行评估和/或咨询。

皮肤科医生

的作用

皮肤科医生在筛查PsA和告知患者银屑病和关节炎之间的关联方面发挥着重要作用（表1和表2）。

积极进行患者教育和持续常规筛查PsA体征和症状有助于尽早发现。如果出现无法用其他原因解释的肌肉骨骼问题（例如关节晨僵、肿胀），应鼓励患者告知他们的皮肤科医生或初级保健提供者。如果可能的话，可以考虑咨询风湿病学家。

表1. 银屑病和PsA合并症的建议和推荐强度

序 号	建 议	推荐强度
1.1	应告知银屑病患者银屑病与PsA的相关性	B
1.2	所有皮肤银屑病患者都应考虑PsA	B
1.3	对有可疑PsA体征和症状的患者应进行PsA全面评估。如果对诊断认可，则开始适当的PsA治疗；否则咨询风湿病专家进行评估和处理。	A
PsA 银屑病关节炎

表2. 银屑病和银屑病关节炎合并症的证据水平

建 议	建议序号	证据等级	研 究
宣教银屑病和银屑病关节炎的相关性	1.1	II-III	研究来源
筛查银屑病关节炎	1.2	II-III	研究来源
银屑病关节炎筛查阳性：进一步评估和咨询风湿病专家	1.3	II-III	专家意见

注：可得证据使用美国家庭医学和初级保健杂志(即美国家庭医生、家庭医学、家庭实践杂志和美国BMJ)的编辑们开发的统一系统（称为推荐分类强度）进行评估。证据使用3点量表、方法学质量(如随机对照试验、病例对照、前瞻性和回顾性队列、病例系列)和研究的总体重点(即诊断、治疗-预防-筛查、预后)进行分级，如下所示：

I. 患者导向的高质量证据(即衡量重要指标的证据，如发病率、死亡率、症状改善、成本降低和生活质量)；

II. 患者导向的有限质量证据；

III. 其他证据包括共识指南、意见、案例研究或疾病导向证据(即测量中间、生理或替代终点的证据，这些终点可能反映也可能不反映患者结局的改善)。

临床建议是根据指南中列出的最佳可用证据制定的。这些建议排列如下：

A：基于一致且高质量的患者导向的证据的建议；

B：基于不一致或质量有限的患者导向的证据的建议；

C：基于共识、意见、案例研究或疾病导向证据的建议。如果尚无基于证据的数据记录，我们则采用专家意见来给出临床建议。

翻 译：汪 平

校 对：林思思

原文来源：JAAD

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